耐药后的靶向药重新有效,到底是什么起了作用?_印度特罗凯 英国正版

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耐药后的靶向药重新有效,到底是什么起了作用?_印度特罗凯 英国正版

肺腺癌患者如果存在EGFR基因突变,则可以很好地从靶向药物吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)治疗中获益。尽管最初的治疗有显著的应答,但多数情况下会产生耐药,也就是所谓的获得性耐药。那么耐药后该怎么办?

  1. 做基因检测,看耐药原因,更换靶向药物。

  2. 根据概率来盲试,60%的概率已经很高了,可选择使用奥希替尼(泰瑞沙、AZD9291)。

  3. 传统放化疗或免疫治疗。

  4. 还有一种选择是:靶向耐药后使用化疗然后重新使用靶向药物,即所谓的Re-Challenge。

如何让耐药的靶向药物重新复敏再次使用,是我们团队一直关注的话题,尤其是最近第三代靶向药物奥希替尼(泰瑞沙、AZD9291)耐药后,如何走下一步,我专门调研了很多文献,并将会对此做一个系统的梳理。

今天与大家分享的文章中谈到两个案例,这两个案例中的患者从诊断到文章发布已经生存了3-4年的时间,我们可以通过这两个案例来看看,易瑞沙和特罗凯的复敏是否有迹可循,并且是否可以用到奥希替尼上面。

案例一

2007年6月,一名70岁的非吸烟女性入院,有3个月的进展性睡眠障碍。诊断为肺腺癌IV期,右肾上腺转移,但脑和骨未发现转移证据。

2007年7月开始使用顺铂联合吉西他滨化疗,共计四个疗程。CT扫描显示病情稳定,呼吸困难症状消失。患者再次接受了2个疗程的多西他赛维持治疗。接下来的6个月,患者体感良好,没有发现有任何有局部或全身复发的症状。

2008年6月,例行的随访骨ECT和脑MRI检查发现有脑转移灶、骨转移灶。患者开始使用厄洛替尼(每天150mg),患者耐受良好。4个星期的厄洛替尼治疗之后,颅内肿瘤完全消失,肺部肿瘤缩小30%以上(部分应答)。

2009年6月,12个月的厄洛替尼治疗之后,肺右下叶肿瘤进展,开始进行了2个疗程的卡铂联合紫杉醇的化疗。CT影像学检查表明肿瘤病灶稳定。但是由于严重的腹泻,患者拒绝进一步的化疗。

2009年10月,患者重新使用之前耐药的厄洛替尼,出现了3级的皮疹,但是没有因此改变计量。厄洛替尼使用4周后,肺部右下叶肿瘤缩小,表现为部分应答。继续厄洛替尼治疗11个月之多。

图:案例1 的治疗路径,患者再次使用厄洛替尼之后的获益非常明显,而且二次有效的时间也很长。

案例二

2006年9月,一名50岁的非吸烟女性由于4个月的咳嗽和呼吸短促入院,胸部CT发现肺部占位,且ECT诊断表明多个骨牵引。病理诊断为肺腺癌。

首先进行了四个周期的化疗,化疗方案为顺铂联合吉西他滨,CT显示病情进展,化疗方案无效。

易瑞沙耐药后的表现

那天一个老病号过来告诉我,说易瑞沙耐药了,我该怎么办,我一听,易瑞沙耐药了,还有什么办法,就陆续告诉了一些耐药后,如果不化疗该怎么加量的办法,可最后病人家属又说,可病人现在起了很多皮疹,还拉肚子,我一听,这那是易瑞沙耐药了,易瑞沙对这种情况

随后进行了两个疗程的多西紫杉醇治疗,评估无效,肺部表现疾病进展。

2007年5月,开始使用吉非替尼(易瑞沙)进行三线治疗,计量为250mg每天,服药期间只有1级的腹泻。吉非替尼治疗4周后,患者显示肺部病灶部分反应(缩小30%以上)。

吉非替尼治疗29个月以后,患者出现脑转移,肿瘤扩散到右肺,吉非替尼耐药。

脑部病灶使用放疗,随后使用两个疗程的卡铂联合紫杉醇的化疗,由于严重的血液毒性而中止化疗。

2009年11月,患者开始重新使用吉非替尼,计量250mg/天。出现1级皮疹,4个星期以后,CT显示右肺肿瘤病灶显著缩小,左肺肿瘤缩小,截止文章发稿前患者仍在服用吉非替尼。

如上图所示,患者重新使用吉非替尼之后,左右肺部病灶都获得了控制。

本案例中,案例1的厄洛替尼是作为二线治疗药物,案例2的吉非替尼是作为三线治疗药物,也就是并非最初就用了靶向药物。也有案例报道,化疗可以恢复吉非替尼的敏感性,即肿瘤对靶向药物的耐药是可逆的。但是相比有些患者,本篇文献报道的两个患者的复敏情况很让人羡慕。

这里我提醒大家注意的是,不是每一种化疗方案都是一样的。

  1. 在本案例中,患者都不是最开始就使用了靶向药物,靶向药物分别是作为2线,3线治疗方案。

  2. 间隔化疗都用了两个疗程,方案都是卡铂联合紫杉醇,这会不会是对其复敏有一定作用?要知道不同的化疗药物杀灭肿瘤的作用机理是不同的。

我们可以参考和学习别人的治疗思路,但是不能照搬,肿瘤是具有很复杂异质性的疾病,每个人的疾病都有其特点,因此不能直接按照相同的流程走。一般而言,要尽可能先确定基因突变结果,即便是先进行个化疗,也知道根据自己的肿瘤分子分型,有条不絮地开始治疗。

我们之前有一个特罗凯复敏的案例,今天又有两个化疗后易瑞沙和特罗凯复敏的案例。

对于传统的化疗,我们是否还需要多加关注呢?

我们可以将化疗纳入到整个治疗方案体系中,在适当的时候用上,看是否有靶向药物复敏的可能性。而不是因为有了靶向药物而将其完全排除在外。靶向药物和化疗就像是我们手里的一副牌,当前期使用靶向药物出现耐药时,我们可以采用化疗,化疗可能暂时会让患者受苦,但是化疗之后可以将前期打出去的牌(耐药的靶向药)再捡回来重新用,如此灵活使用,使患者能更好的获益,而不局限于手里现有牌的多少和大小。

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没有风浪,就不能显示帆的本色;没有曲折,就无法品味人生的乐趣。——汪国真

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